Diepe carieslaesies / AccreDidact / TA2014-1

Cariës vormt de grootste bedreiging voor de pulpa. Al in het beginstadium van het cariësproces zijn toxinen en antigenen in staat de pulpa via de dentinetubuli binnen te dringen. De aanvalskrachten van deze agentia en de herstelpotentie van de pulpa bepalen of, en hoe snel, de bedreiging acuut wordt. Tandheelkundige behandeling van diepe cariëslaesies komt meestal neer op restauratieve behandeling, soms gecombineerd met een endodontische behandeling. In tijdelijke gebitselementen behoort een niet-restauratieve behandeling, vaker dan in blijvende gebitselementen, eveneens tot de mogelijkheden. Traditioneel is de tandarts geneigd bij het bepalen van de excavatiegrens af te gaan op subjectieve criteria zoals de kleur en de hardheid van het te excaveren tandweefsel. Later is hieraan het eveneens zwakke criterium ‘kleurbaarheid van de carieuze dentinelaesie door cariësindicator’ toegevoegd. Lange tijd werd op basis van histologisch onderzoek gedacht dat ontstoken pulpaweefsel niet meer kan herstellen als het cariësproces de pulpa tot op minder dan een halve millimeter is genaderd. Dit uitgangspunt stelt ons echter voor twee problemen: 1. Het is onmogelijk op basis van histologisch en dus transversaal onderzoek conclusies te trekken die passen bij longitudinaal onderzoek. 2. Hoe dik de resterende laag dentine is, kan klinisch noch röntgenologisch worden vastgesteld. Leidde voorheen het excaveren in het blijvende gebit tot een expositie, dan werd meestal besloten tot een wortelkanaalbehandeling. Alleen bij niet-afgevormde wortels werd een poging gedaan de vitaliteit van het gebitselement te behouden door middel van een pulpotomie. Veel later werd de indicatie ‘pulpotomie’ in partiële vorm uitgebreid tot diepe cariëslaesies in de gehele blijvende dentitie. In tijdelijke elementen is de pulpotomie al langer gemeengoed, aanvankelijk alleen als totale pulpotomie (amputatie van de kroonpulpa), maar later ook als partiële pulpotomie (amputatie van de ontstoken pulpahoorn). Tegelijkertijd bestaat er sinds het einde van de negentiende eeuw een stroming die een minder invasieve behandeling voorstaat. In 1930 publiceerde Coebergh over een vorm van stapsgewijze excavatie. Daarbij werd de diepe cariëslaesie behandeld met door xyleen verweekte guttapercha. Zo kon de guttapercha doordringen in de tubuli en deze afsluiten. De behandeling werd in enkele achtereenvolgende zittingen herhaald. Coebergh noemde deze methode de ‘cariës rustbehandeling’. In de jaren zeventig promoveerde Brongersma in Groningen op een proefschrift over indirecte pulpaoverkapping. De terughoudende cariësbehandeling heeft de afgelopen jaren aan belangstelling gewonnen door de huidige inzichten in het cariësproces, de herstelpotentie van de pulpa en de ontwikkelingen in de materiaalkunde, alsook in de methode van prepareren en restaureren. Wat wij waarnemen als een carieuze laesie, is de reflectie van het cariësproces dat zich in essentie afspeelt in de biofilm. Dat heeft consequenties voor de benadering van het geïnfecteerde dentine. Men kan zich afvragen of het noodzakelijk is om bij het excaveren het geïnfecteerde dentine te verwijderen. Er zijn zelfs behandelmethoden waarbij de biofilm vaak niet wordt verwijderd zoals bij de Hall-techniek. Als het cariësproces traag verloopt, maar toch sneller dan de afzetting van tertiair dentine, zijn de toxische prikkels die de pulpa irriteren doorgaans mild van aard. De pulpa kan hierdoor zelfs in een vergevorderd stadium van de cariësontwikkeling haar vitaliteit behouden door de vorming van een pulpapoliep. In deze eLearning wordt kort ingegaan op de processen die zich afspelen in het dentine en de pulpa van diepcarieuze gebitselementen, gevolgd door aspecten die van belang zijn voor het stellen van de diagnose. Daarna volgen de indicatie tot behandeling met vitale-pulpatherapieën en de behandeling zelf. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen zonder en behandelingen met expositie. Een apart hoofdstuk is gewijd aan de endodontische behandeling van tijdelijke gebitselementen met een irreversibel ontstoken of een necrotische pulpa. Deze uitgave vormt ten dele een update van twee hoofdstukken die tien jaar geleden in boekvorm zijn gepubliceerd. Accreditatie Dit nascholingsprogramma is geaccrediteerd voor 4 KRT-punten (ID 176459) en het Q-Keurmerk©.